Медицинская карта

Ответы на следующие вопросы помогут вашим ведущим. Конфиденциальность данной информации гарантируется. Ответьте как можно более подробно.

Страдали ли Вы в прошлом или в настоящее время одним из следующих заболеваний:

Сердечно-сосудистые заболевания, включая сердечные приступы или любые сердечно-сосудистые операции

Гипертония и высокое кровяное давление (>90/140)

Диагностированные психические заболевания

Недавние операции

Физические травмы, включая переломы и вывихи

Недавние или текущие инфекционные заболевания

Глаукома

Отслоение сетчатки

Эпилепсия или внезапные потери сознания

Остеопороз, серьезные заболевания и травмы позвоночника

Астма (если "да", принесите ингалятор)

Были ли Вы когда-либо госпитализированы по медицинским показаниям?

Лежали ли Вы когда-либо в психиатрической клинике?

Принимаете ли вы сейчас какие-либо лекарства?

Были ли какие-то осложнения во время Вашего рождения? Кесарево сечение? Анестезия?

Имеются ли у Вас какие-либо еще эмоциональные или физические особенности, на которые следует обратить внимание?

Переживаете ли Вы духовный кризис, или испытывали ли его в прошлом?

Расшифруйте, пожалуйста, все ответы "Да".

Я подтверждаю, что я прочитал(а) и понял(а) всю информацию и ответил(а) на все вопросы подробно и честно, ничего не утаив.

Имя Фамилия

Мой возраст

Дата заполнения

Номер телефона

Нажимая «Отправить», даю согласие на обработку персональной информации

Подробнее